Аденома гипофиза

Аденома гипофиза — это доброкачественная опухоль, которая образуется из клеток передней доли гипофиза. По данным Центрального регистра опухолей мозга США (CBTRUS), на опухоли гипофиза приходится 17,2 % всех первичных новообразований головного мозга — это одна из трёх самых частых групп наряду с менингиомами и глиомами. Здесь важно разделять две разные цифры. Бессимптомные аденомы гипофиза действительно находят часто: по данным метаанализа, средняя частота составляет 16,7 % (14,4 % в аутопсийных сериях и 22,5 % в лучевых), причём практически все такие образования — микроаденомы менее 10 мм, не требующие лечения. Клинически значимые аденомы, которые вырабатывают гормоны или сдавливают соседние структуры, встречаются существенно реже — около 89 случаев на 100 000 человек, то есть примерно у одного человека из тысячи. Обычно она встречается в возрасте от 20 до 50 лет. С годами риск ее появления увеличивается. Об обнаружении аденомы гипофиза в детском и подростковом возрасте информация отсутствует (известны случаи развития болезни у лиц от 15 лет). Патология отличается равной распространенностью у представителей обоих полов.

Аденома гипофиза — что это такое?

Аденома гипофиза — опухоль гипофиза, имеющая доброкачественную природу. Это патологический процесс, при котором клетки гипофиза начинают бесконтрольно делиться. В результате опухолевое образование увеличивается в объеме и сдавливает рядом расположенные структуры, вызывая боль и другие симптомы.

Гипофиз — это железа, являющаяся придатком головного мозга, расположенным у его нижнего основания в костном кармане. В его функции входит продуцирование гормонов, которые регулируют метаболические процессы, отвечают за рост и репродуктивную функцию человека.

Причины развития аденомы гипофиза

Выделяют наследственные и спорадические формы аденомы гипофиза. Наследственные формы составляют около 5% от всех случаев. Обычно их причиной становится мутация генов, которые отвечают за предупреждение опухолевого перерождения клеток. В результате начинается бесконтрольный рост опухолей в железистых тканях, включая переднюю долю придатка мозга.

Спорадические формы гипофизарные опухоли относятся к случайным (они не передаются наследственным путем). Точные причины их развития изучены еще недостаточно. Однако в медицине выделяют несколько факторов, которые могут спровоцировать образование опухоли:

•         травматические повреждения головного мозга;
•         нейроинфекции (инфекции, поражающие ЦНС — лептоспироз, менингиты и энцефалиты вирусной, а также бактериальной природы);
•         ухудшение работы гипоталамуса (в частности, снижение регулятивной функции);
•         продолжительное течение некомпенсированного гипотиреоза (заболевания, при котором наблюдается недостаточность гормонов щитовидной железы);
•         поражение желез репродуктивной системы;
•         появление в органах, не являющихся железами, участков, которые продуцируют гормоны;
•         прием оральных контрацептивов;
•         токсическое поражение организма;
•         патологическое течение беременности.

Симптомы аденома гипофиза

Симптомы аденома гипофиза у мужчин и женщин, зависят от вида растущей опухоли. Это связано с типом гормона, который они вырабатывают в избыточном количестве. Однако некоторые признаки являются общими для всех форм аденом гипофиза. Они связаны с увеличением размеров образования, которое начинает давить на расположенные рядом структуры.

Признаки, обусловленные сдавлением соседних структур

По мере роста опухоль начинает сдавливать соседние структуры, вызывая головную боль и нарушая работу зрительного анализатора. В результате у пациента нарушается зрительная функция. У него частично выпадают поля зрения. Возможна полная утрата способности видеть.

Признаки, вызванные нарушением гормонального баланса

Большие гипофизарные опухоли иногда вызывают нехватку гормонов. Это проявляется следующими клиническими симптомами:

•         тошнота и рвота;
•         общая слабость;
•         зябкость;
•         нарушения половых функций;
•         нарушения менструального цикла (он может прекратиться);
•         изменения массы тела (ее увеличение или уменьшение без изменения образа жизни и рациона);
•         увеличение объема выделяемой мочи.

Гормон-продуцирующие опухоли вызывают специфические симптомы, обусловленные выработкой чрезмерного количества гормональных веществ. Их перечень зависит от того, какой гормон синтезируются в излишестве:

•         АКТГ — адренокортикотропный гормон, стимулирующий синтез кортизола. При такой опухоли наблюдается слабость мышц, уменьшение объема верхних и нижних конечностей, округление лица, повышение кровяного давления и концентрации сахара в крови. Жир откладывается в области шеи и живота. Пациента беспокоят растяжки, акне. Его кости становятся хрупкими. Отмечается повышенная раздражительность, беспокойство, депрессивное настроение.
•         СТГ — соматотропный гормон (гормон роста). Вызывает акромегалию — увеличение размеров различных частей тела. У пациента грубеют черты лица, увеличиваются руки, ноги. Его беспокоят артралгия (боль в суставах), гипергидроз (сильная потливость), гипертрихоз (избыточный рост волос на всем теле). У больных часто отмечают нарушения работы сердца, увеличение сахара в крови, изменение прикуса.
•         Пролактин. Если вырабатывается этот гормон, нарушается баланс половых гормонов. У женщин уменьшается синтез эстрогена, а у мужчин — тестостерона. В результате нарушается эрекция, менструальный цикл, появляются выделения из сосков, уменьшается количество семенной жидкости. У мужчин возможна гинекомастия (рост молочных желез — они обретают вид женской груди).
•         ТТГ — тиреотропный гормон. Если опухолевое формирование продуцирует ТТГ, щитовидная железа начинает продуцировать больше тироксина. Это проявляется уменьшением массы тела, учащением пульса, повышением раздражительности, обильным потоотделением. Пациента беспокоят частые позывы в туалет (учащается дефекация).

Как образуется аденома гипофиза — патогенез

Патогенез гипофизарных опухолей изучен не до конца. Существует теория, согласно которой аденома гипофиза является вторичной патологией. Первичным является поражение гипоталамуса — небольшого участка в промежуточном мозге, обеспечивающего регулирование нейроэндокринной деятельности мозга и саморегуляцию организма. Сначала патологический процесс затрагивает железистые ткани. Затем они начинают разрастаться. В результате зарождается опухоль, для которой характерно увеличение в размерах.

Обычно аденомы гипофиза не имеют симптомов злокачественных новообразований. Но они могут продолжать рост и сдавливать близко находящиеся структуры головного мозга. Опухоли способны ухудшать работу органов зрения, вызывать неврологические и эндокринные нарушения.

Разновидности аденомы гипофиза

Аденома гипофиза может быть гормонально-неактивной и активной. Все аденомы гипофиза происходят из клеток передней доли — аденогипофиза. Гормонально-неактивными их называют потому, что они не вызывают клинического синдрома гормональной гиперсекреции, а не потому, что растут из другой доли. Наиболее частый морфологический вариант среди них — гонадотрофная аденома SF1-линии, на которую приходится около двух третей всех гормонально-неактивных образований; реже встречаются кортикотрофный, PIT1-линия и нуль-клеточные опухоли. Термин «инциденталома» к этой группе не сводится: так называют любое образование гипофиза, случайно обнаруженное при исследовании, назначенном по другому поводу. Гормонально-активные новообразования сформированы клетками передней доли, для которых характерен синтез гормональных веществ. Потому такие аденомы также называют гормон-продуцирующими.

Выделяют несколько форм аденом гипофиза в зависимости от вида вырабатываемого гормона. Перечислим их в таблице ниже:

Классификация по происхождению:

•         Первичная. Опухоль возникает без стимулирующих факторов со стороны эндокринной системы и гипоталамуса.
•         Вторичная. Аденома является следствием недостаточного синтеза гормонов периферическими железами или гиперфункции гипоталамуса.

В действующей практике используется деление по наибольшему размеру на две категории: микроаденома — менее 10 мм, макроаденома — 10 мм и более. Подавляющее большинство случайно выявляемых аденом относится к микроаденомам, тогда как среди клинически значимых аденом доля макроаденом составляет около 47,8 %. Термин «гигантская аденома» применяется к наиболее крупным макроаденомам и не является самостоятельной ступенью классификации.

По распространенности гипофизарного образования выделяют следующие виды опухолей:

•         Интраселлярная, или эндоселлярная. Формирование находится в турецком седле, не выходя за его края.
•         Эндосупраселлярная. Объемное образование выходит за границы турецкого седла и растет вверх в направлении хиазмы (места, где перекрещиваются оптические нервные волокна).
•         Эндолатероселлярная. Опухоль прорастает в седельные стенки и поражает кавернозный синус.
•         Эндоинфраселлярная. Объемное образование выходит за пределы седла и растет вниз.

Иногда опухоль распространяется во все направления сразу. Тогда ее называют эндо-супра-инфра-латероселлярной.

Возможные осложнения

Аденома гипофиза может вызвать развитие осложнений:

•         Питуитарная апоплексия. Это излияние крови в опухоль, которое сопровождается сильной головной болью — ее не получается утолить приемом лекарств. На фоне него может развиться гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Порой апоплексия приводит к спонтанному самоизлечению.
•         Кистозное перерождение. Вместо опухоли формируется киста — ограниченная капсулой полость с патологическим (обычно жидкостным) содержимым.

Макро- и гигантские аденомы часто вызывают неврологические осложнения. Они возникают, когда объемное формирование выходит за пределы турецкого седла:

•         Если оно сдавливает оптические нервы, нарушается зрение с одной или с обеих сторон. Возможна атрофия оптических нервов. Ее опасность заключается в том, что это необратимый процесс — пациент может остаться слепым. При разросшихся аденомах возможны нарушения обоняния, снижение качества сна, ухудшение объема и концентрации внимания, памяти.
•         При прорастании формирования в боковую сторону может развиться эпилепсия, недостаточность нервов, отвечающих за работу глазодвигательных мышц. Иногда возникают обонятельные галлюцинации.
•         При росте вниз поражается ствол мозга. Тогда нарушается сон, жировой, белковый и водно-электролитный балансы, терморегуляция. Возможны нейроэндокринные нарушения и вегето-сосудистые признаки — нестабильность АД, учащенное сердцебиение, боли в сердце, потливость.

Аденома может распространяться в носоглотку или воздушные полости носа (синусы). Тогда нарушается носовое дыхание, становится затруднительным глотательное движение. Из носа может начать выделяться ликвор (спинномозговая жидкость). Если новообразование распространяется в заднюю черепную ямку, оно поражает 9, 10 и 12 пару черепно-мозговых нервов. В результате смазывается речь, нарушается мимика, затрудняется глотание, развивается гиперсаливация (обильное слюноотделение). Если опухоль проникает в орбиту, появляется экзофтальм — глаз выпячивается вперед.

Возможные осложнения гормон-продуцирующих аденом гипофиза:

•         Пролактиномы вызывают бесплодие, недостаточность половых желез (гипогонадизм), нарушения метаболизма и ожирение. Избыточная масса тела наблюдается у 65% пациентов с этой формой опухоли.
•         Соматотропиномы дают начало патологиям сердца и сосудов. Они могут вызвать развитие сахарного диабета, который становится причиной полинейропатии, почечной недостаточности, диабетической ретинопатии. При этом виде гипофизарной опухоли чаще встречаются онкологические заболевания пищеварительного тракта, патологии дыхательной системы.
•         Кортикотропиномы вызывают гипертонию, нарушение обмена веществ в миокарде и сердечную недостаточность. Такие опухоли становятся причиной развития остеопороза, который увеличивает риск переломов. Возможен сахарный диабет, язвенные болезни ЖКТ, ожирение, снижение иммунитета.
•         Тиреотропиномы вызывают избыточную активность щитовидной железы. Она начинает вырабатывать слишком много тироксина. В результате развивается тиреотоксикоз, оказывается токсичное действие тироксина на миокард. Так нарушается проводимость сердечных структур, учащается сердцебиение, появляются аритмии, мерцание и трепетание предсердий, порой — и желудочков. Возможен смертельный исход.

Как выявить аденому гипофиза — основные методы диагностики

Так как гипофизарные аденомы вызывают различные симптомы, пациенты обращаются к врачам разных областей медицины. Обычно они направляются с жалобами к окулисту, неврологу или эндокринологу. На первом приеме врач проводит общий осмотр и собирает анамнез. Он спрашивает, что беспокоит пациента, есть ли у него хронические заболевания, какой образ жизни он ведет. Затем врач оценивает выраженность симптомов и проводит стандартный осмотр — невролог проверяет рефлексы, офтальмолог определяет остроту зрения, делает офтальмоскопию.

Первичный осмотр позволяет врачу предположить возможные заболевания. Точно поставить диагноз он сможет только после получения результатов дополнительных исследований. Если доктор подозревает у больного аденому гипофиза, он назначит обследование с использованием следующих методов диагностики:

•         Общий анализ крови. Показывает лейкоцитарную формулу и позволяет исключить инфекционные патологии.
•         Биохимия. Позволяет оценить белковый, липидный и углеводный обмен.
•         Анализ мочи для определения уровня гормона надпочечников (кортизола).
•         Анализ крови и слюны на гормоны. Показывает содержание глюкокортикоидных, тиреоидных и половых гормонов.
•         ЭКГ (электрокардиография) для оценки электрической активности сердца.
•         УЗИ сердца, селезенки, печени и щитовидной железы. Позволяет оценить работу органов, выявить возможные нарушения.
•         Рентгенография черепа, компьютерная (КТ) головного мозга или магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга. Эти методы позволяют обнаружить объемное образование в турецком седле.
•         Радиоиммунологическое исследование уровня гипофизарных гормонов с применением меченного радиоактивного изотопа.

При необходимости пациенту назначают консультацию окулиста, эндокринолога, кардиолога, онколога и других профильных специалистов.

Можно ли вылечить аденому гипофизу — методы лечения

Существуют консервативные и радикальные методы лечения аденом гипофиза. Способ лечения опухоли выбирает команда специалистов. В нее входят онколог-радиолог, эндокринолог и нейрохирург. При подборе методов лечения врачи учитывают:

•         степень давления, оказываемого объемным формированием на соседние анатомические структуры;
•         возраст пациента;
•         размер опухоли;
•         сопутствующие патологии;
•         имеющиеся осложнения или риск их развития.

Хирургическое лечение

Нейрохирургическое удаление гипофизарных опухолей показано при аденомах, которые продуцируют СТГ и АКТГ. Перед вмешательством проводят терапию для коррекции гормонального фона за счет уменьшения выработки аденомой гормонов. Иногда это позволяет уменьшить размеры формирования. Затем пациента готовят к операции и удаляют опухоль. После вмешательства дополнительно проводят лучевую и медикаментозную терапии с целью профилактики рецидива болезни.

Для удаления аденомы гипофиза нейрохирурги используют один из следующих методов:

•         Эндоскопическое удаление опухоли с транссфеноидальный (трансназальным) доступом через нос или пазухи. Это малоинвазивная операция с минимальным риском развития осложнений и быстрым периодом восстановления. Подходит для удаления небольших аденом.
•         Операция с транскраниальным доступом (через череп). Этот тип вмешательства требует вскрытия черепной коробки. К нему прибегают, когда нужно удалить большое опухолевое формирование.

Лучевая терапия

Если нейрохирургическое лечение оказалось безуспешным, пациенту назначают лучевую терапию для прицельного разрушения опухолевых клеток. В этом случае применяются следующие методы:

•         гамма-терапия;
•         стереотаксическая радиохирургия;
•         дистанционная лучевая терапия.

Осложнением лучевой терапии иногда становится некроз головного мозга.

Лекарственная терапия

Пролактинома — самый частый гормонально-активный тип аденомы гипофиза: на лактотрофные опухоли приходится около 80 % функционирующих аденом и 40–50 % всех аденом гипофиза. Медикаментозная терапия агонистами дофамина остаётся первой линией лечения независимо от размера опухоли — она позволяет нормализовать уровень пролактина и уменьшить объём образования в том числе при макроаденомах со сдавлением зрительного перекреста. Именно поэтому доля пролактином в хирургических сериях заметно ниже их реальной распространённости. Пациенту назначают препараты, которые нейтрализуют воздействие избыточного пролактина на организм. Медикаментозную терапию также проводят до и после нейрохирургического удаления других видов аденом гипофиза для коррекции гормонального фона.

Реабилитация

После операции пациент находится в условиях стационара от 3 суток до 2 недель. Все зависит от метода проведенного вмешательства. В большинстве случаев опухоли гипофиза удаляются через носовые ходы. Поэтому пациента выписывают домой уже через несколько суток.

В первые сутки после вмешательства пациенту дают препараты для предупреждения кровотечения и утоления возможной боли, проводят антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений. После выписки из больницы проведение каких-либо манипуляций обычно не требуется. Выписанному пациенту рекомендуется регулярно проводить консультации с эндокринологом, отоларингологом и окулистом.

Прогноз и профилактические меры

Чем меньше аденома гипофиза, тем выше вероятность ее успешного излечения. При опухолях размером от 2 см существует высокий риск рецидива болезни в течение 5-летнего периода после оперирования.

Прогноз патологии зависит от типа гипофизарной аденомы. После удаления небольших кортикотропиномах у 85 пациентов из 100 отмечается полное восстановление работы эндокринной системы. При пролактиномах и соматотропиномах это случается реже — всего у 20–25% больных. В среднем после операции полное излечение наступает в 70–80% случаев, а вероятность рецидива равна примерно 12%. Вероятность летального исхода в ходе хирургического лечения составляет менее 4%. При опухолях, не выходящих за границы турецкого седла или растущих вверх, вероятность смерти приближается к 0%.

Иногда происходит самоизлечение — это возможно при кровоизлиянии в аденому. Излияние крови обычно случается при опухолях, которые продуцируют пролактин.

Специфической профилактики развития аденомы гипофиза нет. Это связано с недостаточной изученностью причин образования опухоли. Поэтому при появлении симптомов, которые могут указывать на гипофизарную аденому, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Ведь пока опухоль маленькая, вероятность полного излечения очень высокая, а риск развития осложнений низкий.

Литература

•         П.Л. Калинин, М.А. Кутин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, А.Е. Шкарубо, Л.И. Астафьева, Ю.Г. Сиднева, О.И. Шарипов, Г.Е. Чмутин, Д.Н. Андреев, И.А. Воронина, И.В. Чернов, А.А. Абдилатипов — Хирургическое лечение аденом гипофиза — Учебное пособие, 2020 — 216 стр.
• Астафьева Л. И. и др. Выбор тактики лечения гигантских пролактинсекретирующих аденом гипофиза //Вопросы нейрохирургии им. НН Бурденко. – 2009. – №. 2. – С. 23-28. ссылка
•         А.Ю. Лазарев, В.С. Колотвинов, А.Ю. Шамов, М.В. Кочергина, И.А. Боровикова, С.С. Парыгин — Большие и гигантские аденомы гипофиза. Проблемы и тактика хирургического лечения — Вопросы онкологии, 2022, том 68, №S3 — стр. 273–274.
•         Л.И. Астафьева, И.В. Чернов, И.В. Чехонин, Е.И. Шульц, И.Н. Пронин, П.Л. Калинин — Аденомы гипофиза: современные принципы диагностики и лечения — Нейрохирургия, 2020, № 22(4) — стр. 94-111.
•         О.Д. Алиева, А.В. Бакшутов, А.Р. Репьева, М.М. Асадулаева — Магнитно-резонансная томография в диагностике аденом гипофиза — Национальные проекты — приоритет развития здравоохранения регионов, 2019 — стр. 204–205.