Цирроз характеризуется поражением ее паренхимы и стромы, замещением клеток органа соединительной тканью. В странах СНГ болезнь встречается у 1% населения. Она развивается преимущественно у взрослых людей, у детей встречается редко. Мужчины подвержены ей в большей степени — около 75% пациентов составляют лица мужского пола. При отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует, вызывает печёночную недостаточность и портальную гипертензию, затем — смерть. По оценкам исследования Global Burden of Disease, в 2021 году цирроз и другие хронические заболевания печени стали причиной приблизительно 1,4 млн смертей во всем мире.
Причины развития ЦП
Ведущую роль в развитии цирроза печени играет сильный патогенный фактор (или несколько факторов сразу), под воздействием которого гепатоциты повреждаются и гибнут. Замена здоровой ткани органа другой, нефункциональной, нарушает все функции, которые выполняет печень в организме. Необратимые изменения в клеточной и функциональной структуре печени характерны для конечной стадии тяжелых печеночных патологий, в том числе цирроза.
Основными причинами глобального бремени цирроза остаются вирусные гепатиты и употребление алкоголя: по данным анализа GBD, с гепатитом C связано около 26% потерянных лет здоровой жизни вследствие цирроза, с алкоголем — 24%, с гепатитом B — 23%, с жировой болезнью печени — около 8%. Весь перечень причин такой:
- Гепатит, вызванный вирусами типа B, C и D. В этом случае ЦП называют вирусным.
- Злоупотребление алкоголем. Такую форму ЦП называют алкогольной.
- Нарушение метаболизма. В этом случае говорят о циррозе в исходе метаболически ассоциированной жировой болезни печени.
- Редко встречающиеся формы цирроза печени могут быть обусловлены следующими причинами:
- Аутоиммунными, когда организм принимает за враждебные свои же клетки (аутоиммунный гепатит, ПБХ, ПСХ). Ученые считают, что аутоиммунные реакции, направленные на печень, могут запускаться под влиянием инфекций:
- вируса герпеса;
- гепатитов А, В, С;
- вируса Эпштейна-Барра;
- цитомегаловируса.
- «Поломку» иммунитета могут спровоцировать другие факторы, которые вызывают серьезные сбои в иммунных ответах организма с атакой своих же клеток:
- генетическое наследование аутоиммунных дефектов;
- длительная интоксикация;
- последствия приема интерферона.
Опасность аутоиммунного цирроза – в отсутствии симптоматики на первых стадиях заболевания, когда патологические изменения имеют ещё обратимый характер.
- Токсическими, когда печень поражается токсинами, в том числе наркотиками. Гепатотоксинами могут быть и безобидные, на первый взгляд, вещества, которые при регулярном поступлении в организм необратимо изменяют клеточную структуру печени. Наиболее частые причины печеночной интоксикации с последующими гепатитом и циррозом:
- грибные токсины бледной поганки, аспергилл;
- промышленные токсины на вредных производствах;
- вещества ртуть, кадмий, свинец;
- многие лекарственные средства при превышении дозы или систематическом употреблении даже малых доз;
- некоторые аптечные растительные препараты, средства народной медицины, которые ложно считаются безвредными, и их часто употребляют без меры. Среди них – настойка валерианы, препараты сены, травяной чай, средства из дубровника, омелы, чапараль, живокоста.
- Лекарственными, когда клетки печени поражаются при употреблении БАДов или гепатотоксичных препаратов. Гепатотоксичными свойствами обладают Цитрамон, Бисептол, Парацетамол, Амантадин, Фтивазин, группы лекарств для лечения болезни Паркинсона, воспалительных патологий, туберкулеза.
- Кардиологическими (при тяжелой форме дисфункции правого желудочка сердца). Клетки печени гибнут из-за застоя крови, связанного с тем, что сердце не справляется с ееперекачиванием. В результате происходит замещение мертвых клеток соединительной тканью. Кардиальный (кардиогенный) цирроз можно заметить по характерной правожелудочковой симптоматике – отекам конечностей, цианоза кожи, одышке, артериальной гипертензии, дискомфорту и болям в области сердца и правом подреберье.
- Некоторые наследственные заболевания. Вызвать ЦП может гемохроматоз, характеризующийся нарушением обмена железа, болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди), тирозинемия (нарушение обмена аминокислот), галактоземия (нарушение углеводного обмена) и дефицит белка альфа-1-антитрипсина.
- Ухудшение оттока венозной крови из органа (вызывается синдромом Бадда-Киари). В этом случае говорят о венокклюзионной форме ЦП. Болезнь также называют синдромом Стюарта-Брасса, Ямайской чайной болезнью, синдромом синусоидальной обструкции. Чаще развивается, как осложнение трансплантации костного мозга, реже наблюдается после воздействия лекарственных или растительных токсинов. Вначале поражаются капилляры и мелкие вены печени, возникает воспаление стенок сосудов – васкулит, в результате чего нарушается кровоснабжение печеночных тканей с последующим разрастанием фиброзной ткани.
- Синдром Банти. Вызывает флебопортальный ЦП из-за увеличения и дисфункции селезенки, что провоцирует повышение давления в селезеночном сосуде и портальной системе, дисфункцию гепатобилиарной системы. Гибнут гепатоциты, орган перестает функционировать, формируется печеночная недостаточность.
- Висцеральный сифилис, поражающий внутренние органы. Воспалительно-дистрофическое поражение гепатоцитов под воздействием возбудителя сифилиса — бледной спирохеты – приводит к гепатиту и циррозу.
- Печеночный шистосомоз – паразитарное заболевание, которое вызывается сосальщиками-трематодами шистосомами. Жизнедеятельность паразитов проходит в воротной вене, брюшной полости, средних и мелких сосудах внутренних органов, мочеполовой системе. Шистосомоз может провоцировать гепатит с последующим переходом в цирроз печени, а также имитировать клиническую картину цирроза. Для постановки точного диагноза необходим ряд лабораторных и аппаратных исследований.
- Клинически выраженное поражение печени выявляют приблизительно у 5–25% пациентов с системным саркоидозом; из-за малосимптомного течения фактическая распространенность может быть выше. Точные причины саркоидоза до сих пор неизвестны, но установлены факторы, играющие большую роль в возникновении болезни: генетическая предрасположенность, аутоиммунные дефекты, патогенное влияние инфекций.
- Гипервитаминоз А провоцирует токсическое поражение печени, индуцированное избытком ретинола. Причина состояния – в бесконтрольном длительном приеме витаминных препаратов А или рационе, основанном на продуктах с богатым содержанием витамина А. Гипервитаминоз А приводит к интоксикации, необратимо поражающей печеночные клетки.
Факторами, провоцирующими развитие ЦП, являются:
- злоупотребление алкоголем;
- полипрагмазия (сочетанный приём большого количества лекарств);
- приём БАДов, не назначенных врачом;
- самолечение с бесконтрольным и/или длительным приемом лекарств, средств народной медицины, витаминов;
- ожирение, особенно совмещенное с низкой физической активностью;
- травмы живота, при которых были повреждены ткани печени.
Иногда во врачебной практике встречаются случаи криптогенного цирроза – патологии с характерными симптомами и последствиями, но с неустановленной первопричиной. Это ещё раз доказывает важность прохождения профилактических обследований и регулярного посещения врачей.
Методы лечения болезни
Лечение ЦП направлено на устранение причин его возникновения, уменьшение симптомов болезни, профилактику развития осложнений, замедление фиброза печени.
Диета при циррозе печени
Недостаточность питания и саркопения ухудшают прогноз при циррозе, поэтому всем пациентам рекомендуется скрининг нутритивного риска; особенно высоким он считается при индексе массы тела ниже 18,5 кг/м² или циррозе класса Child–Pugh C. Больным рекомендуется высококалорийный рацион с большим содержанием белка. Большинству взрослых с циррозом рекомендуют энергетическую ценность рациона не менее 35 ккал/кг фактической массы тела в сутки и 1,2–1,5 г белка/кг в сутки; пациентам с саркопенией целесообразно ориентироваться на верхнюю границу белкового диапазона. К примеру, если масса равна 60 кг, в день нужно потреблять 90 грамм белка, а калорийность рациона должна составлять около 2400 ккал.
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия — это лечение основной патологии, которая вызвала ЦП. Возможные методы лечения:
- При гепатитах вирусной природы назначаются противовирусные препараты.
- При алкогольной форме болезни — отказ от алкоголя.
- При лекарственном поражении печени — уменьшение дозы и/или количества принимаемых гепатотоксичных лекарств. Их следует принимать только по жизненным показаниям.
- При гемохроматозе — уменьшение количества железа в рационе. Следует отказаться от препаратов железа и витаминно-минеральных комплексов, содержащих этот элемент.
- Аутоиммунные заболевания лечатся согласно протоколам, обычно это гормональные препараты и/или УДХК.
Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия — лечение, направленное на борьбу с механизмами развития патологии. Важно не только устранить причину ЦП, но и устранить другие патологические изменения, которые происходят в организме под ее влиянием.
Особенности проведения патогенетического лечения при различных формах и сопутствующих заболеваниях ЦП:
- При алкогольном ЦП у пациентов отмечается нехватка витаминов группы В. Поэтому им дополнительно назначают витаминные препараты.
- При дефиците жирорастворимых витаминов назначают витамины А, D, Е, К.
- При застое желчи врач рекомендует прием желчегонных средств.
- При склерозирующем холангите дополнительно возможно хирургическое вмешательство в гепатобилиарную систему для восстановления проходимости желчевыводящих путей.
- При аутоиммунной природе болезни показан прием глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов.
- При билиарном ЦП назначают иммунодепрессанты и желчегонные средства.
- При возможном развитии остеопороза назначают препараты кальция.
- При гемохроматозе из рациона нужно исключить продукты с высоким содержанием железа. Важно отказаться от приема препаратов, в состав которых входит этот элемент. Иногда пациенту назначают лечебное кровопускание.
- При болезни Вильсона — Коновалова уменьшают потребление продуктов с высоким содержанием меди, отказываются от приема медьсодержащих средств, принимают хелатирующие комплексы.
- При недостаточности альфа-1-антитрипсина его концентрацию восстанавливают с использованием донорской плазмы.
- При нарушении венозного оттока назначают препараты из группы бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов. При образовании тромбов проводят тромболитическую терапию.
- При синдроме Бадда — Киари венозный кровоток восстанавливается шунтированием и пластикой сосудов.
Симптоматическое лечение
Если пациента беспокоит кожный зуд, ему назначают сорбенты. При нестерпимом зуде возможно проведение плазмофереза. Это процедура, при которой производится забор крови пациента, затем с помощью центрифуги отделяют плазму. Ее удаляют. Отделенные кровяные клетки помещаются в физиологический раствор, который вводится пациенту. Таким способом кровь очищается от патологических включений.
Клеточная (биологическая) терапия
Открытие эффективности пересадки стволовых клеток стало началом новой эры в медицине. Клеточная терапия при циррозе остается экспериментальным направлением и не относится к стандартным методам лечения. В метаанализе рандомизированных исследований применение стволовых клеток сопровождалось снижением оценки MELD в среднем на 1,22 балла по сравнению со стандартной терапией, однако 95%-ный доверительный интервал составлял от −2,25 до −0,19 балла, а достоверность доказательств была признана очень низкой.
Материал для клеточной терапии может быть взят у самого пациента при сохранной части органа, или у донора. Проводились клинические испытания пересадки разных клеток:
- Первичные (зрелые) гепатоциты. Их легко выделять из тканей и размножать вне организма, однако их жизнеспособность оказалась недлительной, а при криоконсервации часть клеток погибает.
- Мезенхимальные стволовые клетки (МСК), которые выделяют из костного мозга, плаценты, крови пуповины, амниотической жидкости, жира. МСК способны дифференцироваться в клетки большинства биотканей, в которые внедрены, поэтому их пересадка способствует запуску регенерации поврежденных структур органа, обладает мощным иммуномодулирующим свойством. Клинические исследования мезенхимальных стволовых клеток показывают возможное краткосрочное улучшение отдельных лабораторных показателей и оценки MELD, однако пока не доказано, что такая терапия обеспечивает устойчивое восстановление ткани печени, снижает смертность или заменяет трансплантацию.
- Клетки костного мозга – основной источник для регенеративного лечения печеночных патологий, в том числе цирроза печени. Терапия способствует подавлению воспалительного процесса, активизирует репаративную регенерацию тканей печени, препятствует образованию фиброзного замещения поврежденных кластеров.
Материал со стволовыми клетками вводится через венозную систему или путем чрескожной пункции органа и быстро достигает печени. В клинических исследованиях клеточной терапии продолжительность наблюдения и оцениваемые показатели различаются; надежных доказательств того, что через пять месяцев после введения клеток происходит клинически значимая репопуляция печени здоровыми гепатоцитами, в настоящее время нет.
Поскольку клеточная терапия при циррозе остается экспериментальной, определить оптимальный срок ее начала или вероятность полного выздоровления по имеющимся исследованиям невозможно. Метод должен применяться только в рамках одобренных клинических исследований.
Хирургическое лечение
Если консервативные методы лечения не дают необходимого результата, для увеличения продолжительности жизни пациента проводят трансплантацию печени. Решение о необходимости проведения операции принимается с учетом имеющихся резервов организме, возраста больного. Направление на оценку возможности трансплантации рекомендуется при декомпенсированном циррозе, развитии гепатоцеллюлярной карциномы или повышении MELD-Na примерно до 15 баллов и более; окончательное решение принимает трансплантационный центр после комплексной оценки противопоказаний и ожидаемой выживаемости.
Для трансплантации используют печень умершего донора или часть печени живого донора. Доля операций от живых доноров существенно различается между странами и трансплантационными системами, поэтому нельзя утверждать, что родственники повсеместно выступают донорами чаще. Ученые установили, что для восстановления функции достаточно части пересаженного органа, так как печень имеет свойство восстанавливать функции и компенсировать недостаток функциональности.
После операции по трансплантации органа, длящейся от 4 до 12 часов, больному назначают превентивную терапию для профилактики отторжения, тромболитическую терапию.
Будущее – за биоимплантом, напечатанном на 3D принтере
Российские ученые химико-технологического университета им.Менделеева (Москва) ведут работу по созданию биологически совместимого с органом импланта при помощи трехмерного принтера. Имплант создается на основе биополимеров, он стимулирует собственные ткани печени активно регенерировать, замещая поврежденные участки здоровыми клетками.
Первые клинические испытания, выполненные на животных, показали эффективность метода. После полного цикла клинических испытания и получения хороших результатов метод будет использоваться в медицине для лечения цирроза печени, других патологий, лечение которых должно быть основано на репаративной регенерации поврежденных тканей.
Профилактика ЦП
Чтобы исключить возникновение цирроза печени, необходимо исключить или уменьшить влияние факторов, которые увеличивают риск его развития. Этому способствует:
- Контроль веса.
- Сбалансированное питание.
- Умеренная физическая активность.
- Иммунизация против вирусного гепатита В.
- Отказ от вредных привычек, в том числе употребления алкогольных напитков.
- Отказ от приема лекарственных средств без веских причин (особенно это касается БАДов, которые часто принимают без назначения врача.
- Отказ от употребления еды, качество которой подвергается сомнению.
- Использование средств индивидуальной защиты при работе с химическими веществами.
- Барьерная контрацепция и регулярные тестирования на инфекции, передающиеся половым путём, в частности, гепатит В и С.
- Своевременное лечение инфекционных и других заболеваний.
Важно не пренебрегать ежегодным профилактическим осмотром у профильных специалистов, диспансеризацией.
Возможные осложнения цирроза
Проявляющиеся симптомы заболевания существенно ухудшают качество жизни пациента, лишая трудоспособности, активности, возможности полноценно жить. Ежегодно асцит развивается у 5–10% пациентов с ранее компенсированным циррозом и нередко становится первым клиническим признаком декомпенсации; появление декомпенсации существенно ухудшает прогноз. Возможные осложнения включают:
- у госпитализированных пациентов с циррозом и асцитом спонтанный бактериальный перитонит выявляют приблизительно в 10–30% случаев, поэтому при поступлении с новым или ухудшившимся асцитом требуется диагностический парацентез;
- перитонит (обширный воспалительно-гнойный процесс в брюшной полости, угрожающий некрозом тканей и сепсисом);
- клинически выраженная печеночная энцефалопатия в течение жизни развивается приблизительно у 30–40% пациентов с циррозом; скрытые когнитивные нарушения встречаются еще чаще и могут выявляться только при специальном психометрическом тестировании. Энцефалопатия приводит к изменению личности, характера больного, постепенной потере навыков, знаний и компетенций;
- нарушение общего кровообращения, гипертензия и застой крови в портальных сосудах, что влечет за собой сердечно-сосудистые нарушения, полиорганную недостаточность, гипотонию;
- портальная гастропатия, которая характеризуется деструктивными процессами в слизистом и подслизистом слоях желудка. Это приводит к нарушению пищеварения, неспособности принимать пищу, желудочным кровотечениям;
- печеночная недостаточность, которая приводит к сильнейшей интоксикации организма и летальному исходу;
- пневмония, вызванная застойными явлениями, воспалительной реакцией и интоксикацией;
- гепатоцеллюлярная карцинома: у пациентов с циррозом ежегодная частота ее развития обычно составляет не менее 1%, поэтому им показано регулярное онкологическое наблюдение;
- кома и летальный исход, как результат вышеописанных осложнений.
На компенсированной стадии цирроз может годами протекать без клинических осложнений; декомпенсацией считают появление асцита, печеночной энцефалопатии или кровотечения из варикозно расширенных вен.
Прогноз для пациентов на разных стадиях заболевания:
- При компенсированном циррозе прогноз обычно значительно лучше, чем после декомпенсации, но зависит от причины заболевания, выраженности портальной гипертензии и эффективности этиотропной терапии. Например, при градиенте печеночного венозного давления ниже 10 мм рт. ст. вероятность отсутствия декомпенсации в течение медианы наблюдения четыре года составляла около 90%.
- Стадия субкомпенсации с выраженными симптомами гепатита, нарушения функций печени. Продолжительность жизни больных на этом этапе составляет около 5 лет, однако при интенсивной комплексной терапии возможно полное выздоровление.
- Декомпенсация существенно повышает риск смерти, однако индивидуальная выживаемость зависит от типа осложнения и ответа на лечение. При наиболее неблагоприятном варианте — рефрактерном асците — выживаемость составляет приблизительно 50% через шесть месяцев и 25% через один год.
- Терминальная стадия, при которой железа перестает функционировать и подвергается сильной деструкции. Больные живут не больше года, частые причины смерти – желудочное кровотечение, интоксикация и кома.
Адекватное лечение начальной стадии болезни – устойчивые шансы на полное выздоровление. Но не стоит отказываться от лечения и на поздних стадиях, так как современная медицина может предложить множество способов компенсировать состояние и продлить жизнь.
Вопросы-ответы
— Как влияет цирроз печени на другие органы и системы организма?
— Организм – единая система, и угнетение функций одного органа влечет за собой патологические изменения других. Поскольку печень выполняет роль главной биохимической лаборатории, при циррозе организм подвергается воздействию токсинов, которые железа не может больше нейтрализовать.
Сердечно-сосудистая система не получает важные белки, необходимые для нормальной свертываемости крови, и повышается риск кровотечений. Нервная ткань атакуется токсинами и перестает проводить импульсы. Нет органа или системы, которые бы не страдали от последствий цирроза.
— Можно ли полностью вылечить цирроз печени?
— Эта патология излечима, но успех зависит от множества факторов, прежде всего – начала адекватного лечения. При обнаружении патологии на ранней стадии возможно максимально восстановить печеночную ткань и функциональность железы.
Комплекс мер, включающий диетотерапию, фитотерапию, отказ от вредных привычек, профилактические осмотры у врача, превентивную терапию возможных осложнений позволит человеку жить полной жизнью много лет без рисков ухудшения состояния.
— В каких случаях требуется трансплантация печени при циррозе?
— Печеночная трансплантация назначается при следующих показаниях:
- гепатоонкология;
- 4 стадия болезни с полным разрушением функциональности органа;
- цирротический вид муковисцидоза;
- печеночная недостаточность;
- гемохроматоз (чрезмерное отложение железа в гепатоцитах).
Целесообразность пересадки печени рассматривает врач-гепатолог в сотрудничестве с другими специалистами: трансплантологом, кардиологом, эндокринологом и др.
— Какие генетические факторы могут способствовать развитию цирроза печени?
— Распространенной причиной формирования цирроза являются генетически обусловленные синдромы:
- альфа-1-антитрипсин недостаточность, которая характеризуется снижением уровня данного вещества в крови;
- гемохроматоз семейно-наследственного типа;
- болезнь Вильсона-Коновалова, которая проявляется чрезмерным накоплением меди в тканях организма;
- мукополисахаридозы;
- нарушения метаболизма холестерина;
- артериопеченочные дисплазии
и другие.
Важное условие успешной компенсации патологического процесса – ранняя диагностика с последующим назначением адекватной терапии для профилактики осложнений.